ЗАЯВЛЕНИЕ
 
Настоящим подтверждаю, что я
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________,
(подлежит указанию: Ф.И.О., дата рождения, № СНИЛС, ИНН)
Зарегистрированный (ая) по адресу:
_________________________________________________________________,
 
Фактически проживающий (ая) по адресу:
_________________________________________________________________,
Контактный телефон____________________________________,
Документ, удостоверяющий личность:
__________________________________________________________
и члены моей семьи:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(подлежат указанию: Ф.И.О., дата рождения, № СНИЛС, ИНН, место регистрации, место фактического жительства, документы удостоверяющие личность (для детей до 14 лет свидетельство о рождении)
всех членов семьи)
соответствуют критериям, указанным в пункте 1 Порядка оказания единовременной адресной финансовой помощи гражданам, имеющим детей, при условии прекращения трудовых договоров с обоими родителями (с единственным родителем).
Копии документов, подтверждающих наличие оснований  для принятия решения о выплате финансовой помощи, прилагаются к настоящему заявлению либо направлены электронной почтой на адрес: doc2000@gradkostroma.ru с адреса электронной почты __________________________.
Перечень документов, подтверждающих наличие оснований для принятия решения о выплате финансовой помощи:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
 (подлежит указанию каждый прилагаемый документ, количество страниц в каждом документе)
Сообщаю реквизиты решения Управления опеки и попечительства Администрации города Костромы о передаче мне либо моему супругу (супруге) ребенка под опеку или попечительство
_____________________________________________________________
(заполняется при наличии)
Сообщаю реквизиты договора о передаче ребенка на воспитание в приемную семью ___________________________________________________________________
(заполняется при наличии)
 
На основании вышеизложенного, прошу принять решение об оказании мне и членам моей семьи финансовой помощи.
Выплату прошу произвести на счет:
№ ____________________________________________________________________
в _______________________________________________________________________
(указать наименование банка получателя)
БИК________________________,
кор. счет ____________________________________