ЗАЯВЛЕНИЕ

Настоящим подтверждаю, что я

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________,

(подлежит указанию: Ф.И.О., дата рождения, № СНИЛС, ИНН)

Зарегистрированный (ая) по адресу:

_________________________________________________________________,

Фактически проживающий (ая) по адресу:

_________________________________________________________________,

Контактный телефон____________________________________,

Документ, удостоверяющий личность:
__________________________________________________________

и члены моей семьи:

_______________________________________________________________________

(подлежат указанию: Ф.И.О., дата рождения, № СНИЛС, ИНН, место регистрации, место фактического жительства, документы удостоверяющие личность (для детей до 14 лет свидетельство о рождении)

всех членов семьи)

соответствуют критериям, указанным в пункте 1 Порядка оказания единовременной адресной финансовой помощи гражданам, имеющим детей, при условии прекращения трудовых договоров с обоими родителями (с единственным родителем).

Копии документов, подтверждающих наличие оснований для принятия решения о выплате финансовой помощи, прилагаются к настоящему заявлению либо направлены электронной почтой на адрес: doc2000@gradkostroma.ru с адреса электронной почты __________________________.

Перечень документов, подтверждающих наличие оснований для принятия решения о выплате финансовой помощи:

_______________________________________________________________________

(подлежит указанию каждый прилагаемый документ, количество страниц в каждом документе)

Сообщаю реквизиты решения Управления опеки и попечительства Администрации города Костромы о передаче мне либо моему супругу (супруге) ребенка под опеку или попечительство

_____________________________________________________________

(заполняется при наличии)

Сообщаю реквизиты договора о передаче ребенка на воспитание в приемную семью ___________________________________________________________________

(заполняется при наличии)

На основании вышеизложенного, прошу принять решение об оказании мне и членам моей семьи финансовой помощи.

Выплату прошу произвести на счет:

№ ____________________________________________________________________

в _______________________________________________________________________

(указать наименование банка получателя)

БИК________________________,

кор. счет ____________________________________