В органы опеки и попечительства
________________________________
(наименование муниципального образования)
от______________________________
(Ф.И.О. полностью, отчество при наличии)
__________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________
(серия, номер, кем выдан, дата выдачи)
________________________________
Зарегистрированного (ой) по адресу: 
________________________________
________________________________
телефон_________________________

Заявление
Прошу разрешить мне __________________________________________________
(Ф.И.О.(отчество при наличии), дата рождения)
осуществлять уход за нетрудоспособным гражданином____________________________
___________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.(отчество при наличии), дата рождения)
проживающим(ей)по адресу:__________________________________________________
(адрес места жительства)
_____________________________________________, в свободное от учебы время.
		
		Даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона№ 152-ФЗ от 27.07.2006 «О персональных данных» на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона от27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», с предоставленными мной сведениями.
		Настоящее согласие дается на период до истечения срока хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
		Я ознакомлен (а), что согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

____________		____________________		______________________
	(дата)			       (фамилия, инициалы заявителя)			       (подпись заявителя)

	Способ уведомления об окончании предоставления государственной услуги ________ ___________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления: __________
Дата приема заявления: «___» ________ 20__ г.
Ф.И.О. и подпись специалиста ______________
Тел.: ___________________________________

 В органы опеки и попечительства 
___________________________________
(наименование муниципального образования)
от__________________________________
(Ф.И.О. полностью, отчество при наличии)
___________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________
___________________________________
Зарегистрированного (ой) по адресу: 
___________________________________
___________________________________
телефон____________________________

Заявление
Я, __________________________________________________________________,
(Ф.И.О.(отчество при наличии), законного представителя)
являющийся законным представителем несовершеннолетнего______________________
___________________________________________________________________________, 
(Ф.И.О. (отчество при наличии), дата рождения)
даю согласие на осуществление им в свободное от учебы время уход за нетрудоспособным гражданином:______________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. (отчество при наличии), дата рождения)
проживающим по адресу:_____________________________________________________
(адрес места жительства)

	Даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона № 152-ФЗ от 27.07.2006 «О персональных данных»на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3 Федерального закона № 152-ФЗ от 27.07.2006 «О персональных данных», с предоставленными мной сведениями.
	Настоящее согласие дается на период до истечения срока хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
	Я ознакомлен (а), что согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

____________		____________________		______________________
	(дата)			       (фамилия, инициалы заявителя)			       (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: __________
Дата приема заявления: «___» ________ 20__ г.
Ф.И.О. и подпись специалиста ______________
Тел.: ___________________________________