Форма заявления на участие в конкурсном отборе 
некоммерческих организаций на право 
получения субсидий из бюджета города Костромы

ЗАЯВЛЕНИЕ

Полное название организации (в строгом соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ) 
ОГРН организации _______________________________________________________
Название проекта (программы) _____________________________________________________
Краткое содержания проекта (программы) - не более 5 предложений 

География проекта (программы) 
Срок выполнения проекта (программы) 
Продолжительность проекта (месяц) 
Срок выполнения проекта (программы) 
Начало реализации проекта (программы)
Окончание реализации проекта (программы) 
Руководитель организации (Ф.И.О., должность руководителя организации) 

Главный бухгалтер организации (Ф.И.О.) 
Руководитель проекта (программы) (Ф.И.О., должность руководителя проекта) 

Финансирование проекта (программы) 
Размер запрашиваемой субсидии (в рублях)
Имеющаяся сумма (в рублях)
Полная стоимость проекта (программы) (в рублях)
Дата заполнения заявления
Наличие аналогичного расходного обязательства, подлежащего исполнению за счет средств другого бюджета бюджетной системы Российской Федерации

Факты нецелевого использования субсидии из областного бюджета, бюджета города Костромы в течение 24 месяцев, предшествующих дате подачи заявки имеются/ не имеются (нужное подчеркнуть). 
Достоверность информации (в том числе документов), представленной в составе заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций на право получения субсидий из бюджета города Костромы на реализацию социально значимых проектов и программ, подтверждаю. 
С условиями конкурсного отбора и предоставления субсидии из бюджета города Костромы ознакомлен и согласен.

Должность руководителя организации     

__________________________
                  (подпись)                                                             Ф.И.О.

                         М.П.

1. Информация об организации

Полное наименование организации-заявителя (согласно свидетельству о регистрации) 
Сокращенное наименование организации (согласно свидетельству о регистрации) 

Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации) 

Реквизиты организации 
ИНН организации 
КПП организации 
ОГРН организации 
Дата регистрации (число, месяц, год) 
ОКПО 
ОКВЭД 
Контактная информация организации
 
Юридический адрес организации (с почтовым индексом) 

Фактический адрес организации (с почтовым индексом) 

Почтовый адрес организации (с почтовым индексом) 

Телефоны организации 
Факс организации 
Электронная почта организации 
Веб-сайт организации 
Банковские реквизиты организации 

Наименование учреждения банка организации

Местонахождение банка организации (фактический адрес (с почтовым индексом)
банка) 

ИНН/КПП банка 
Корреспондентский счет 
БИК 
Расчетный счет организации 

Руководитель организации:
Фамилия, имя, отчество 

Должность руководителя организации 

Городской телефон 
Мобильный телефон 
Электронная почта руководителя 
Главный бухгалтер организации:
Фамилия, имя, отчество 

Городской телефон 
Мобильный телефон 
Электронная почта главного бухгалтера 
Учредители организации:
Вышестоящая организация (при наличии) 

Структурные подразделения (при наличии указать количество, название местонахождения) 

Организация является учредителем/соучредителем коммерческих /некоммерческих структур (указать при наличии)

Членство в некоммерческих структурах и участие в коммерческих структурах

Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (дать краткое описание с количественными показателями - помещение, оборудование, периодические издания и т.д.):
Помещение 

Оборудование 

Периодические издания, наличие сайта 

Наличие информации о деятельности организации в средствах массовой информации 

Другое (указать, что именно)

Должность руководителя организации     

__________________________
                  (подпись)                                                             Ф.И.О.
		М.П.

2. Информация о деятельности организации

Основные сферы деятельности организации (не более 3-х) 

Основные объекты деятельности организации (не более 3-х) 

Основные виды деятельности организации (не более 5-ти) 

География деятельности организации (перечислить все территории, на которых осуществляется регулярная деятельность) 

Количество членов организации (данные приводятся по состоянию на последний
отчетный период)
Физические лица 

Юридические лица 

Количество сотрудников (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период) 
На постоянной основе 

Временные 

Количество добровольцев организации (данные приводятся по состоянию на последний отчетный период)

Постоянные (работают в среднем 1 раз в неделю) 

Временные

Доходы организации за последний отчетный период (в руб.) 

Количество лиц и организаций, которым постоянно оказывались услуги за последний отчетный период (если таковые имеются)
Физические лица 

Юридические лица 

Основные реализованные программы/проекты за последние 5 лет (перечислить с указанием периода выполнения проекта, названия проекта, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов)

№	Период выполнения	Название проекта	Бюджет проекта	Источники финансирования	Основные результаты	

						
						
Должность руководителя организации     

__________________________
                  (подпись)                                                             Ф.И.О.
		М.П.

3. Описание проекта (программы)

Название проекта (программы), на который запрашивается субсидия 

Актуальность и обоснование проекта (программы) 

География проекта (программы) 

Краткое содержание проекта (программы) (не более 5 предложений) 

Основные цели и задачи проекта (программы) 

Календарный план реализации проекта (программы) (поэтапный)
Наименование этапов, мероприятий	Сроки начала и окончания (мес., год)	Ожидаемые итоги	

			

Объем затрат на оплату труда членов организации, участвующих в подготовке и реализации проекта (программы)

Наличие квалификации и опыта работы лиц, участвующих в реализации проекта (программы)

Ожидаемые результаты реализации проекта (программы)

Показатели результативности
№ п/п	Показатель результативности	Значение показателя	
1	Количество привлеченных добровольцев к реализации проекта (программы), согласно заключенным договорам* 		
2	Количество мероприятий проекта (программы), проведенных некоммерческой организацией совместно с Администрацией города Костромы**		
3	Количество участников проекта (программы), которые непосредственно вовлечены в реализацию проекта (программы)***		
*«доброволец, участвующий в реализации проекта (или программы)» - физическое лицо, осуществляющее добровольную деятельность в форме безвозмездного выполнения работ, оказания услуг в соответствии с Федеральным законом от 11 августа 1995 года № 135-ФЗ «О благотворительной деятельности добровольчестве (волонтерству)»;
**«совместные мероприятия» – это совместная деятельность нескольких субъектов, направленная на получение общего результата (цели);
***«участник проекта или программы» -  физическое лицо, на которое ориентированы мероприятия проекта (программы) и которое непосредственно вовлечено в реализацию проекта или программы.

Финансирование проекта (программы)

Размер запрашиваемой субсидии (в рублях) 
Имеющаяся сумма (в рублях) 
Полная стоимость проекта (в рублях) 
Информация об организациях, участвующих в финансировании проекта (если
таковые есть) с указанием их доли.

Организация, участвующая в финансировании	Доля финансирования	
	в %	в рублях	
			
Организация, участвующая в финансировании	Доля финансирования	
	в %	в рублях	

Должность руководителя организации     

__________________________
                  (подпись)                                                             Ф.И.О.
		М.П.

4. Детализированный бюджет проекта (программы)

Название проекта (программы), на который запрашивается субсидия

N п/п	Наиме-нование мероп-риятия и направ-ления расхо-дов	Сроки (месяцы) реализации проекта (программы) (месяцы)	Количество единиц (с указанием названия единицы - например, чел., мес., шт. и т.п.)	Стоимость единицы (руб.)	Общая стоимость проекта (руб.)	Софинан-сирование (руб.)	Размер запраши-ваемой субсидии (руб.)	
1	2	3	4	5	6	7	8	

		Итого по проекту				
		в т.ч. из привлеченных средств				
		в т.ч. из средств субсидии				

Должность руководителя организации     

__________________________
                  (подпись)                                                             Ф.И.О.
		М.П.

Главный бухгалтер
организации       _____________________
                                         (подпись)                                               Ф.И.О.