ЗАЯВЛЕНИЕ

Полное название организации (в соответствии со свидетельством о внесении записи в ЕГРЮЛ) ______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
ОГРН организации _____________________________________________________________
Название проекта (программы) ___________________________________________________
______________________________________________________________________________
Краткое содержания проекта (программы) - не более 5 предложений ___________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
География проекта (программы) __________________________________________________
Продолжительность проекта (месяц) _______________________________________________
Срок выполнения проекта (программы) ____________________________________________
Начало реализации проекта (программы) ___________________________________________
Окончание реализации проекта (программы) ________________________________________
Руководитель организации  (Ф.И.О.,  должность  руководителя  организации)
_______________________________________________________________________________
Главный бухгалтер организации (Ф.И.О.) ___________________________________________
Руководитель проекта  (программы) (Ф.И.О., должность руководителя проекта)
_______________________________________________________________________________
Финансирование проекта (программы) _____________________________________________
Размер запрашиваемой субсидии (в рублях) _________________________________________
Имеющаяся сумма (в рублях) _____________________________________________________
Полная стоимость проекта (программы) (в рублях) ___________________________________
Дата заполнения заявления _______________________________________________________

Настоящим подтверждаю:
- достоверность и полноту информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах;
- с требованиями Порядка предоставления из бюджета города Костромы субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям в целях финансового обеспечения части затрат, связанных с реализацией социально значимых проектов и программ, утвержденного постановлением Администрации города Костромы 
от 12 декабря 2018 года № 2684 (далее - Порядок), ознакомлен и согласен;
- соответствие _____________________________________________________
                                               (наименование некоммерческой организации)
следующим требованиям:
- некоммерческая организация создана, зарегистрирована и осуществляет свою деятельность в качестве юридического лица на территории Костромской области не менее одного года на день приема заявок на участие в конкурсном отборе;
- в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации некоммерческая организация осуществляет в соответствии с учредительными документами один из видов деятельности, определенный пунктом 1.2 Порядка в соответствии со статьей 31.1 Федерального закона от 12 января 1996 года № 7-ФЗ "О некоммерческих организациях" на территории города Костромы;
- некоммерческая организация на первое число месяца, предшествующего месяцу, в котором в соответствии с пунктом 3.13 Порядка было размещено объявление о проведении конкурсного отбора, следующим требованиям:
а) некоммерческая организация не имеет неисполненной обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах;
б) некоммерческая организация не имеет просроченной задолженности по возврату в бюджет города Костромы субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед бюджетом города Костромы;
в) некоммерческая организация не находиться в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении неё не введена процедура банкротства, деятельность некоммерческой организации не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации;
г) некоммерческая организация не должна являться иностранными юридическими лицами, а также российскими юридическими лицами, в уставном (складочном) капитале которых доля участия иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является государство или территория, включенные в утвержденный Министерством финансов Российской Федерации перечень государств и территорий, предоставляющих льготный налоговый режим налогообложения и (или) не предусматривающих раскрытия и предоставления информации при проведении финансовых операций (офшорные зоны), в совокупности превышает 50 процентов;
д) некоммерческая организация не должна получать средства из федерального бюджета (бюджета субъекта Российской Федерации, местного бюджета), из которого планируется предоставление субсидии в соответствии с правовым актом, на основании иных нормативных правовых актов Российской Федерации (нормативных правовых актов субъекта Российской Федерации, муниципальных правовых актов) на цели предоставления субсидии, установленные в пункте 1.2 Порядка;

Факты нецелевого использования субсидии из областного бюджета, бюджета города Костромы в течение 24 месяцев, предшествующих дате подачи заявки, отсутствуют.

Об ответственности за предоставление заведомо недостоверной информации в документах на предоставление субсидии предупрежден ________________________
                                                                                                                           (подпись)
Даю согласие на осуществление главным распорядителем и органами муниципального финансового контроля города Костромы проверок соблюдения условий и порядка предоставления субсидии.
Даю согласие на публикацию (размещение) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" информации о ______________________________________________________________________________,
(наименование некоммерческой организации, наименование проекта (программы))
а также иной информации, связанной с конкурсным отбором.»;
Должность руководителя организации ________________________________________
___________________ _______________________________________________________
              (подпись)                                                                         Ф.И.О.

    М.П.

1. Информация об организации

Полное наименование организации-заявителя (согласно свидетельству о
регистрации) ___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Сокращенное наименование организации (согласно свидетельству о регистрации)
_______________________________________________________________________________
Организационно-правовая   форма   (согласно  свидетельству  о  регистрации)
_______________________________________________________________________________
Реквизиты организации __________________________________________________________
ИНН организации _______________________________________________________________
КПП организации _______________________________________________________________
ОГРН организации ______________________________________________________________
Дата регистрации (число, месяц, год) ______________________________________________
ОКПО ________________________________________________________________________
ОКВЭД _______________________________________________________________________
Контактная информация организации ______________________________________________
_______________________________________________________________________________
Юридический адрес организации (с почтовым индексом) _____________________________
_______________________________________________________________________________
Фактический адрес организации (с почтовым индексом) ______________________________
_______________________________________________________________________________
Почтовый адрес организации (с почтовым индексом) _________________________________
_______________________________________________________________________________
Телефоны организации __________________________________________________________
Факс организации _______________________________________________________________
Электронная почта организации ___________________________________________________
Веб-сайт организации ___________________________________________________________
Банковские реквизиты организации ________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Наименование учреждения банка организации ______________________________________
_______________________________________________________________________________
Местонахождение банка организации (фактический адрес (с почтовым индексом)
банка) _________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
ИНН/КПП банка ________________________________________________________________
Корреспондентский счет _________________________________________________________
БИК __________________________________________________________________________
Расчетный счет организации ______________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Руководитель организации:
Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Должность руководителя организации _____________________________________________
_______________________________________________________________________________
Городской телефон ______________________________________________________________
Мобильный телефон ____________________________________________________________
Электронная почта руководителя _________________________________________________
Главный бухгалтер организации:
Фамилия, имя, отчество _________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Городской телефон _____________________________________________________________
Мобильный телефон ____________________________________________________________
Электронная почта главного бухгалтера ____________________________________________
Учредители организации: ________________________________________________________
Вышестоящая организация (при наличии) __________________________________________
______________________________________________________________________________
Структурные   подразделения   (при  наличии  указать  количество,  название
местонахождения) ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Организация  является учредителем/соучредителем коммерческих/некоммерческих
структур (указать при наличии) ___________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Членство  в  некоммерческих  структурах и участие в коммерческих структурах
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Имеющиеся  материально-технические  и  информационные ресурсы (дать краткое
описание   с   количественными   показателями  -  помещение,  оборудование,
периодические издания и т.д.):
Помещение ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Оборудование __________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Периодические издания, наличие сайта _____________________________________________
_______________________________________________________________________________
Наличие   информации   о  деятельности  организации  в  средствах  массовой
информации ___________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Другое (указать, что именно) _____________________________________________________
______________________________________________________________________________
Должность руководителя организации _____________________________________________
___________________ ___________________________________________________________
                  (подпись)                                                Ф.И.О.

    М.П.

2. Информация о деятельности организации

Основные сферы деятельности организации (не более 3) ______________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Основные объекты деятельности организации (не более 3) ____________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Основные виды деятельности организации (не более 5) _______________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
География  деятельности организации (перечислить все территории, на которых
осуществляется регулярная деятельность) __________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Количество  членов организации (данные приводятся по состоянию на последний
отчетный период) _______________________________________________________________
Физические лица _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Юридические лица ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Количество   сотрудников  (данные  приводятся  по  состоянию  на  последний
отчетный период) _______________________________________________________________
На постоянной основе ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Временные ____________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Количество  добровольцев  организации  (данные  приводятся  по состоянию на
последний отчетный период) _____________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Постоянные (работают в среднем 1 раз в неделю) ____________________________________
_______________________________________________________________________________
Временные ____________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Доходы организации за последний отчетный период (в руб.) __________________________
_______________________________________________________________________________
Количество  лиц  и  организаций,  которым  постоянно  оказывались услуги за
последний отчетный период (если таковые имеются) _________________________________
Физические лица _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Юридические лица ______________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Основные  реализованные программы/проекты за последние 5 лет (перечислить с
указанием  периода  выполнения  проекта, названия проекта, суммы, источника
финансирования, достигнутых результатов):

N	Период выполнения	Название проекта	Бюджет проекта	Источники финансирования	Основные результаты	

						

Должность руководителя организации ____________________________________________

___________________ ___________________________________________________________
                    (подпись)                                                      Ф.И.О.

    М.П.

3. Описание проекта (программы)

Название проекта (программы), на который запрашивается субсидия __________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Актуальность и обоснование проекта (программы) _______________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
География проекта (программы) _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Краткое содержание проекта (программы) (не более 5 предложений) ________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Основные цели и задачи проекта (программы) ___________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Календарный план реализации проекта (программы) (поэтапный):

Наименование этапов, мероприятий	Сроки начала и окончания (мес., год)	Ожидаемые итоги	

			
			
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наличие  квалификации  и опыта работы лиц, участвующих в реализации проекта
(программы) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ожидаемые результаты реализации проекта (программы) _________________________
___________________________________________________________________________
Показатели результативности:

N п/п	Показатель результативности	Значение показателя	
1	Количество привлеченных добровольцев к реализации проекта (программы), согласно заключенным договорам		
2	Количество мероприятий проекта (программы), проведенных некоммерческой организацией совместно с Администрацией города Костромы		
3	Количество участников проекта (программы), которые непосредственно вовлечены в реализацию проекта (программы) 		

Финансирование проекта (программы) _________________________________________
___________________________________________________________________________
Размер запрашиваемой субсидии (в рублях) _____________________________________
Имеющаяся сумма (в рублях) _________________________________________________
Полная стоимость проекта (в рублях) __________________________________________
Информация об организациях, участвующих  в  финансировании проекта (если
таковые есть), с указанием их доли.

Организация, участвующая в финансировании	Доля финансирования	
	в %	в рублях	
			
Организация, участвующая в финансировании	Доля финансирования	
	в %	в рублях	

Должность руководителя организации _________________________________________
___________________ _______________________________________________________
                    (подпись)                                                                           Ф.И.О.
    М.П.
4. Детализированный бюджет проекта (программы)
____________________________________________________________________
(название проекта (программы), на который запрашивается субсидия)
1.	Оплата труда штатных работников, выплаты физическим лицам за оказание ими услуг (выполнение работ) по гражданско-правовым договорам, страховые взносы.
1.1.	Оплата труда штатных работников
Должность	Заработная плата в месяц (включая НДФЛ), руб.	Количество месяцев	Общая стоимость, руб.	Софинансирование, руб.
	Размер запрашиваемой субсидии, руб.	
						
Итого по статье:				

1.2.	Выплаты физическим лицам за оказание ими услуг (выполнение работ) по гражданско-правовым договорам

Функция в проекте или содержание услуг (работ)	Вознаграждение по одному договору, руб.	Количество договоров	Общая стоимость, руб.	Софинансирование, руб.
	Размер запрашиваемой субсидии, руб.	
						
Итого по статье:				

1.3. Страховые взносы
Описание	Общая сумма, руб. 
	Софинансирование, руб. 	Размер запрашиваемой субсидии, руб.	
Страховые взносы с выплат штатным работникам 				
Страховые взносы с выплат физическим лицам по гражданско-правовым договорам				
Итого по статье:				
Итого по статье № 1				

2.	 Офисные расходы 
(аренда нежилого помещения, коммунальные услуги, услуги связи, услуги банков, электронный документооборот, почтовые услуги, компьютерное оборудование и программное обеспечение (включая справочные информационные системы, бухгалтерское программное обеспечение), канцтовары и расходные материалы)
Наименование расходов	Стоимость единицы, руб.	Количество единиц	Общая стоимость, руб.	Софинансирование, руб.
	Размер запрашиваемой субсидии, руб.	
						
Итого по статье № 2				

3.	Приобретение, аренда специализированного оборудования, инвентаря и сопутствующие расходы
Наименование расходов	Стоимость единицы, руб.	Количество единиц	Общая стоимость, руб.	Софинансирование, руб.
	Размер запрашиваемой субсидии, руб.	
						
Итого по статье № 3				

4.	Прочие прямые расходы
Наименование расходов	Стоимость единицы, руб.	Количество единиц	Общая стоимость, руб.	Софинансирование, руб.
	Размер запрашиваемой субсидии, руб.	
						
Итого по статье № 4				
Итого по всем статьям:				

Должность руководителя организации _________________________________________
___________________ _______________________________________________________
                    (подпись)                                                                           Ф.И.О.
    М.П.

СОГЛАСИЕ
 НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, ____________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью)
Дата рождения ____________________________________________________________
Место рождения___________________________________________________________
паспорт: серия ______номер ______,выдан (кем, когда)__________________________
_________________________________________________________________________
проживающий (ая) по адресу: __________________________________________
____________________________________________________________________

согласен (а) на передачу моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, контактная информация, о трудовой деятельности) ответственным лицам Администрации города Костромы (Костромская область, город Кострома, улица Советская, дом 1) за проведение конкурсного отбора по предоставлению из бюджета города Костромы субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям в целях финансового обеспечения части затрат, связанных с реализацией социально значимых проектов и программ (далее – Организатор конкурса), их обработку и размещение в информационно – телекоммуникационных сетях общего пользования.
Я согласен (а), что мои персональные данные будут ограниченно доступны представителям Администрации города Костромы и использоваться для проведения конкурсного отбора по предоставлению из бюджета города Костромы субсидий социально ориентированным некоммерческим организациям в целях финансового обеспечения части затрат, связанных с реализацией социально значимых проектов и программ.
Я проинформирован (а), что обработка моих персональных данных Организатором конкурса включает в себя сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, распространение (в том числе передачу), уничтожение. Обработка персональных данных может осуществляться как с использованием, так и без использования средств автоматизации.
Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение одного года.
Я подтверждаю, что, давая такое Согласие, я действую своей волей и в своих интересах.
Согласие может быть отозвано мною в любое время на основании моего письменного заявления.

         «___» ______20__ г.                                  ______________ /_____________/
                                                                                    Подпись               ФИО