Исх. от _______________
	Комитет по строительству, транспорту и дорожной деятельности 
Администрации г. Костромы	
ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, 
осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов
Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства           	
Указывается организационно-правовая форма, наименование, юр.адрес, телефон, E-mail (юр.лицо), либо Ф.И.О. полностью, адрес прописки, паспортные данные, телефон, E-mail (физ.лицо)	
ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца     транспортного средства	ИНН (для юр.лица или ИП)
ОГРН (для юр.лица или ИП)	
Маршрут движения: 
Указывается начальная и конечная точки на территории города Костромы. 
Например, для транзитного маршрута со стороны г. Москвы, Иваново, Ярославля – в сторону г. Галич, Шарья, Киров и т.д. указывается:

Ул. Магистральная, д.67 – ул. Центральная, д.20 (пос. Фанерник) 	
Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)	Местная 
(указывать именно так!!!)	
На срок	с	04.04.2022 (указывается предполагаемый срок начала перевозки) 	По	03.05.2022
(это срок окончания действия временных ограничений в 2022 году)	
На количество поездок	1 (указать необходимое число поездок, не более 10)	
Характеристика груза:	Делимый	Да		
Наименование	Габариты, м	Масса, т	
Указать наименование груза, например:

Труба металлическая профильная

Если груз отсутствует, то данная графа не заполняется	Указать габариты груза в кузове (длина, ширина, высота), должны быть менее общих габаритов трансп.средства!!!
Например: 

10*1,5*1,6

Если груз отсутствует, то данная графа не заполняется	Указать массу груза (без учета массы трансп.средства!!!)
Например:

19,2

Если груз отсутствует, то данная графа не заполняется	
Транспортное средство (автопоезд) (марка, модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа))	
В соответствии со свид. о регистрации ТС или ПТС, например: 
ВОЛЬВО FH 12, г/н О007ХТ/44;
КРОНЕ SDP27, г/н ВА1111/44	
Параметры транспортного средства (автопоезда)	
Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)	14,5/
33,7
Первая цифра – сумма масс без нагрузки тягача и прицепа, вторая цифра – сумма масс без нагрузки тягача и прицепа, а также массы груза (из соответствующей графы). 
Если прицеп отсутствует, то первая цифра – масса автомобиля без нагрузки.
Если груз отсутствует, то до и после косой черты указывается одинаковая цифра (масса т/с без нагрузки)	Масса тягача (т)	Масса прицепа (полуприцепа) (т)	
		7,5
Масса тягача либо одиночного автомобиля без нагрузки (данные взять в точном соответствии с ПТС или СТС)	7
Масса прицепа (полуприцепа) без нагрузки (данные взять в точном соответствии с ПТС или СТС)	
Расстояние между осями	Указать расстояние между центрами колес каждой оси, в соответствии с прилагаемой к заявлению схемой т/с, например:
4,5-7,4-1,32-1,32	
Нагрузки на оси (т)	Указать нагрузки на каждую ось т/с, исходя из массы т/с с грузом, указанной в соответствующей графе.
В данном примере масса т/с с грузом составляет 33,7 т, следовательно, нагрузки возможно распределить следующим образом (один из вариантов, чтобы не было превышения предельно допустимых нагрузок на ось):

6,145-9,216-6,113-6,113-6,113

Сумма нагрузок по всем осям должна быть равной массе транспортного средства с грузом (или без груза, если груз отсутствует) из соответствующей графы!!!
Для расчета осевых нагрузок можно воспользоваться одним из сайтов в сети «Интернет» (www.doravtotrans.ru) по ссылке:
http://doravtotrans.ru/pay_vers/ras-nagr.php
	
Габариты транспортного средства (автопоезда):	
Длина (м)	Ширина (м)	Высота (м)	Минимальный радиус поворота с грузом (м)	
Указать конкретные параметры в соответствии со схемой т/с
 (не более 20 м – для автопоезда; не более 12 м – для одиночного т/с)	Указать конкретные параметры в соответствии со схемой т/с
 (не более 2,55м)	Указать конкретные параметры в соответствии со схемой т/с
 (не более 4м)	Указать конкретные параметры	
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия)	нет	
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/ч)	Указать конкретные параметры (не более 60км/ч)	
Банковские реквизиты		
ИНН / КПП ________ /_________, Банк: _______________________________________________________
Рас./сч._______________, БИК ________________, Кор./сч. ________________________	
Оплату гарантируем	
_____________		______________	
(должность)	(подпись)	(фамилия)	

Одно заявление подается для поездки по определенному маршруту (в одном направлении, от начальной до конечной точки маршрута) определенное количество раз (не более 10 поездок) одними и теми же транспортными средствам, с одинаковым (идентичным) по наименованию, массе, габаритам грузом (либо без груза). За одно заявление уплачивается госпошлина в размере 1600 рублей по реквизитам, указанным на сайте Администрации города Костромы.
Для осуществления поездки по другому маршруту (в том числе в обратном направлении) и (или) с использованием другого транспортного средства (тягача, прицепа) и (или) с другим грузом (либо без груза) необходимо подавать другое заявление с указанием соответствующих параметров, за которое также уплачивается госпошлина в размере 1600 рублей.
К каждому заявлению должна быть приложена схема транспортного средства, заполненная и подписанная заявителем (образцы схем приведены на сайте Администрации города Костромы), заверенные копии документов на транспортное средство (тягач, прицеп): СТС или ПТС. 
Заявление подается от имени собственника или иного владельца (арендатора и т.п.) транспортного средства, в случае аренды транспортного средства прилагается заверенная копия соответствующего договора. При подписании заявления и схемы представителем заявителя необходимо приложить доверенность на подписание заявления.