Главе Администрации города Костромы

А.В. Смирнову

от __________________________________

____________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Настоящим подтверждаю, что я ________________________________________

_________________________________________________________________________,

(подлежит указанию: Ф.И.О., дата рождения, № СНИЛС, ИНН)

Зарегистрированный (ая) по адресу:__________________________________________,

Фактически проживающий (ая) по адресу:_____________________________________,

Контактный телефон____________________________________,

Документ, удостоверяющий личность:_________________________________________

и члены моей семьи:

__________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

(подлежат указанию: Ф.И.О., дата рождения, № СНИЛС, ИНН, место регистрации, место фактического жительства, документы удостоверяющие личность (для детей до 14 лет свидетельство о рождении)

всех членов семьи)

соответствуют критериям, указанным в пункте 1 Порядка оказания единовременной адресной финансовой помощи гражданам, имеющим детей, при условии прекращения трудовых договоров с обоими родителями (с единственным родителем).

Копии документов, подтверждающих наличие оснований для принятия решения о выплате финансовой помощи, прилагаются к настоящему заявлению либо направлены электронной почтой на адрес: doc2000@gradkostroma.ru с адреса электронной почты __________________________.

Перечень документов, подтверждающих наличие оснований для принятия решения о выплате финансовой помощи:

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________
(подлежит указанию каждый прилагаемый документ, количество страниц в каждом документе)

Сообщаю реквизиты решения Управления опеки и попечительства Администрации города Костромы о передаче мне либо моему супругу (супруге) ребенка под опеку или попечительство_________________________________________________________________.

(заполняется при наличии)

Сообщаю реквизиты договора о передаче ребенка на воспитание в приемную семью ___________________________________________________________________.

(заполняется при наличии)

На основании вышеизложенного, прошу принять решение об оказании мне и членам моей семьи финансовой помощи.

Выплату прошу произвести на счет

№_____________________________________________________________________

в ______________________________________________________________________

(указать наименование банка получателя)

БИК________________________, кор. счет __________________________________

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных» даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью предоставления социальной выплаты.

Согласие действует в течение 1 года со дня подписания настоящего заявления.

Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.

Настоящим подтверждаю достоверность и полноту информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах. Обязуюсь в течение 10 дней сообщить об обстоятельствах, послуживших основанием для прекращения предоставления меры социальной поддержки.

Об ответственности за представление заведомо недостоверной информации в документах на предоставление меры социальной поддержки предупрежден(а).

«___» _________ 20__ года _____________ _________________________

(подпись) (Ф.И.О.)