АДМИНИСТРАЦИЯ
ГОРОДА КОСТРОМЫ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 3 октября 2016
г. N 2791
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ
ПОЛОЖЕНИЯ О КОНКУРСЕ
"ЛУЧШИЙ
НАРОДНЫЙ ДРУЖИННИК ГОРОДА КОСТРОМЫ"
|
Список изменяющих документов
(в ред. постановлений Администрации города Костромы
|
В целях развития и пропаганды добровольного участия граждан
Российской Федерации в охране общественного порядка, в соответствии с
Федеральным законом от 2 апреля 2014
года N 44-ФЗ "Об участии граждан в охране общественного порядка", Законом Костромской области
от 1 апреля 2013 года N 347-5-ЗКО "Об участии граждан в охране
общественного порядка на территории Костромской области", руководствуясь статьями 42, 44, частью 1 статьи 57 Устава
города Костромы, постановляю:
1. Утвердить прилагаемое Положение о конкурсе
"Лучший народный дружинник города Костромы".
2. Настоящее постановление вступает в силу со дня его
официального опубликования.
И.о. главы
Администрации
города Костромы
О.В.БОЛОХОВЕЦ
Утверждено
постановлением
Администрации
города Костромы
от 3 октября 2016
года N 2791
О КОНКУРСЕ
"ЛУЧШИЙ НАРОДНЫЙ ДРУЖИННИК ГОРОДА КОСТРОМЫ"
|
Список изменяющих документов
(в ред. постановлений Администрации города Костромы
|
1. Общие
положения
1.1. Настоящее Положение определяет порядок и условия
проведения конкурса "Лучший народный дружинник города Костромы"
(далее - конкурс).
1.2. Участниками конкурса являются
народные дружинники, входящие в состав народных дружин, действующих на
территории города Костромы.
1.3. Конкурс проводится ежегодно. Решение об объявлении
конкурса принимает глава Администрации города Костромы в форме постановления
Администрации города Костромы.
Решение об объявлении конкурса содержит место, срок
представления документов для участия в конкурсе, размер денежных премий
победителям, а также размер поощрительных премий в денежном выражении для
участников конкурса и подлежит официальному опубликованию и размещению на
официальном сайте Администрации города Костромы в
информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
(в
ред. постановления Администрации
города Костромы от 17.10.2018 N 2300)
1.4. Организатором проведения конкурса является
Администрация города Костромы (далее - организатор). Организационно-техническое
обеспечение проведения конкурса осуществляет Отдел административных органов
Администрации города Костромы.
2. Цели и задачи
конкурса
2.1. Конкурс проводится в целях развития и пропаганды
добровольного участия граждан Российской Федерации в охране общественного
порядка.
2.2. Основными задачами конкурса являются:
2.2.1 развитие и стимулирование социальной активности
населения в обеспечении охраны общественного порядка и профилактике
правонарушений;
2.2.2. повышение престижа деятельности народных
дружинников;
2.2.3. формирование благоприятного общественного мнения о
деятельности народных дружинников;
2.2.4. систематизация и распространение положительного
опыта работы лучших народных дружинников города Костромы;
2.2.5. стимулирование заинтересованности дружинников в
непрерывном повышении уровня своего профессионализма.
3. Номинации
конкурса
3.1. Конкурс проводится по следующим номинациям:
3.1.1. "Лучший народный дружинник города
Костромы";
3.1.2. "Лучший народный дружинник по правовым
вопросам";
3.1.3. "Лучший народный дружинник по оказанию помощи
пострадавшим";
3.1.4. "Лучший народный дружинник в сфере физической
подготовки";
3.1.5. "Лучший народный дружинник по индивидуальным
показателям";
3.1.6. "Лучший народный дружинник среди
молодежи".
(пп.
3.1.6 введен постановлением Администрации
города Костромы от 09.08.2017 N 2228)
3.2. Участники конкурса могут подать заявку на участие в
нескольких номинациях.
4. Порядок и
условия проведения конкурса
4.1. Решение об объявлении конкурса принимается не позднее
чем за 40 дней до окончания срока подачи заявок на участие в конкурсе.
4.2. Заявка на участие в конкурсе
(далее - заявка), составленная по форме согласно приложению 1 к настоящему
Положению, подается организатору по адресу и в сроки, указанные в решении об
объявлении конкурса. К заявке прилагаются следующие документы:
4.2.1. анкета участника конкурса по
форме согласно приложению 2 к настоящему Положению, согласованная с
руководителем народной дружины в состав которой входит участник конкурса;
4.2.2. справка из медицинского учреждения об отсутствии
противопоказаний для участия в испытаниях по физической подготовке;
4.2.3. заявление о согласии на
обработку персональных данных по форме согласно приложению 3 к настоящему
Положению;
4.2.4. заявление на перечисление
денежных средств на пластиковую карту по форме согласно приложению 4 к
настоящему Положению.
4.3. Заявка может быть отозвана участником конкурса до
окончания срока приема заявок путем направления организатору конкурса
письменного уведомления.
4.4. Конкурсная комиссия в течение пяти дней после даты
окончания срока приема заявок принимает решение о допуске участников к участию
в конкурсе либо об отказе в допуске к участию в конкурсе.
4.5. Решение об отказе в допуске к участию в конкурсе может
быть принято по следующим основаниям:
4.5.1. непредставление или неполное представление
документов, указанных в пункте 4.2 настоящего
Положения;
4.5.2. представление в заявке или прилагаемых к ней
документах сведений, не соответствующих действительности;
4.5.3. несоответствие участника конкурса критериям,
установленным пунктом 1.2 настоящего
Положения.
4.6. Решение конкурсной комиссии о допуске к участию в
конкурсе либо об отказе в допуске к участию в конкурсе доводится до лиц,
подавших заявки.
4.7. При подаче одной заявки на участие в номинации конкурс
по данной номинации не проводится.
4.8. Конкурс признается несостоявшимся при подаче одной
заявки в каждой из номинаций конкурса.
4.9. Оценка участника конкурса в номинации "Лучший
народный дружинник города Костромы" состоит из суммы:
а) баллов, полученных за выполнение испытаний по дисциплине
"Правовая подготовка";
б) баллов, полученных за выполнение испытаний по дисциплине
"Подготовка по оказанию помощи пострадавшим";
в) баллов, полученных за выполнение испытаний по дисциплине
"Физическая подготовка";
г) баллов индивидуального показателя участия в деятельности
народной дружины.
Победителем в номинации "Лучший народный дружинник
города Костромы" признается участник, набравший наибольшее количество
баллов.
4.10. Оценка участников конкурса в номинации "Лучший
народный дружинник по правовым вопросам" складывается из баллов,
полученных за выполнение испытаний по дисциплине "Правовая
подготовка" и баллов индивидуального показателя участия в деятельности
народной дружины, рассчитанных в порядке, установленном пунктом 4.13 настоящего
Положения.
Испытание по дисциплине "Правовая подготовка"
проводится в форме письменных ответов на задание, включающее:
ответы на вопросы тестов по знанию норм действующего
законодательства, в том числе по знанию основ уголовного и административного
законодательства Российской Федерации, административного законодательства
Костромской области, законодательства в сфере охраны общественного порядка и
других нормативных правовых актов, регламентирующих деятельность народных
дружин;
решение практической типовой ситуации, встречающейся в
деятельности дружинника.
На прохождение испытания участнику конкурса отводится 25
минут. Вопросы тестов формируются в билеты по пять вопросов. Тексты вопросов и
практических типовых ситуаций, включаемых в билеты, утверждаются решением
конкурсной комиссии.
Критерием оценки участника испытания является правильность
и полнота ответов на вопросы. За каждый правильный ответ на вопрос теста
участнику конкурса присваивается 150 баллов, за правильный ответ при решении
практической типовой ситуации участнику конкурса присваивается 300 баллов.
(в
ред. постановления Администрации
города Костромы от 09.08.2017 N 2228)
4.11. Оценка участников конкурса в номинации "Лучший
народный дружинник по оказанию помощи пострадавшим" складывается из
баллов, полученных за выполнение испытаний по дисциплине "Подготовка по
оказанию помощи пострадавшим" и баллов индивидуального показателя участия
в деятельности народной дружины, рассчитанных в порядке, установленном пунктом 4.13 настоящего
Положения.
Испытание по дисциплине "Подготовка по оказанию помощи
пострадавшим" проводится в форме письменного ответа на вопросы тестов по оказанию
первой помощи гражданам при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других
состояниях и заболеваниях, угрожающих жизни и здоровью до оказания медицинской
помощи, по знанию перечня состояний, при
которых оказывается помощь, и перечня мероприятий по
оказанию первой помощи, утвержденных Приказом Минздравсоцразвития России от 4
мая 2012 года N 477н.
На прохождение испытания участнику конкурса отводится 15
минут. Вопросы тестов формируются в билеты по три вопроса. Тексты вопросов,
включаемых в билеты, утверждаются решением конкурсной комиссии.
Критерием оценки участника испытания является правильность
и полнота ответов на вопросы. За каждый правильный ответ на вопрос теста
участнику конкурса присваивается 300 баллов.
(в
ред. постановления Администрации
города Костромы от 09.08.2017 N 2228)
4.12. Оценка участников конкурса в номинации "Лучший
народный дружинник по физической подготовке" складывается из баллов,
полученных за выполнение испытаний по дисциплине "Физическая
подготовка" и баллов индивидуального показателя участия в деятельности
народной дружины, рассчитанных в порядке, установленном пунктом 4.13 настоящего
Положения.
Испытание по дисциплине "Физическая подготовка"
проводится в форме выполнения участником физических упражнений, соответствующих
медико-возрастной группе участника. Перечень упражнений для выполнения каждой
медико-возрастной группой участников утверждается решением конкурсной комиссии.
К испытаниям по дисциплине "Физическая
подготовка" допускаются участники, не имеющие медицинских противопоказаний
для их прохождения.
Критерием оценки участника испытания является результат и
правильность выполнения упражнения. Решением конкурсной комиссии по каждому
упражнению для медико-возрастной группы устанавливается минимальный (MIN) и
максимальный (MAX) показатель. За выполнение упражнений участникам конкурса
присваиваются баллы в следующем порядке:
- результат до MIN показателя - 50 баллов;
(в
ред. постановления Администрации
города Костромы от 09.08.2017 N 2228)
- результат от MIN до MAX показателя - 150 баллов;
(в
ред. постановления Администрации
города Костромы от 09.08.2017 N 2228)
- результат, равный MAX показателю и более, - 300 баллов.
(в
ред. постановления Администрации
города Костромы от 09.08.2017 N 2228)
- отказ участника от выполнения упражнения или его не выполнение
- 0 баллов.
4.13. Индивидуальный показатель участия
дружинника в деятельности народной дружины рассчитывается исходя из соотношения
среднестатистического значения показателей всех участников конкурса и
показателей работы участника конкурса, подлежащего оценке.
При расчете баллов индивидуального показателя участия
дружинника в деятельности народной дружины в качестве показателей работы
учитывается количество фактов участия участника конкурса в следующих
мероприятиях:
1) проведение рейдов;
2) фактическое время участия в рейдах;
3) раскрытие преступлений;
4) оформление протоколов об административных
правонарушениях;
5) проверка различных объектов;
6) проверка лиц, состоящих на учете в ОВД;
7) проведение профилактических бесед с гражданами по
разъяснению им норм действующего законодательства и предупреждению
правонарушений;
8) распространение среди граждан методических материалов,
памяток по предупреждению правонарушений.
Кроме того учитываются факты награждения участника конкурса
мерами поощрения органов государственной власти и органов местного
самоуправления.
При расчете показателей используется информация,
содержащаяся в анкете участника конкурса, представленной при подаче заявки на
участие в конкурсе. Период, учитываемый при расчете индивидуального показателя
участия дружинника в деятельности народной дружины, определяется организатором
при принятии решения об объявлении конкурса.
Расчет баллов участника конкурса производится в следующем порядке:
а) по каждому показателю определяется среднестатистическое
значение показателя всех участников конкурса (S) по формуле:
S = (S1 + S2 + S3 + ...Sn)
/ n,
где S1 - показатель участника конкурса,
n - количество участников;
б) среднестатистическое значение показателя всех участников
конкурса округляется до целых единиц при значении менее 0,5 в меньшую сторону,
при значении 0,5 и более - в большую сторону;
в) индивидуальный показатель участника конкурса
сравнивается со среднестатистическим значением показателя всех участников
конкурса. За каждый случай превышения индивидуального показателя участника
конкурса над среднестатистическим значением показателя всех участников конкурса
участнику присваиваются баллы:
|
N п.п.
|
Показатель
|
Баллы
|
|
1
|
проведение рейдов
|
25 баллов
|
|
2
|
фактическое время участия в рейдах
|
10 баллов
|
|
3
|
раскрытие преступлений
|
100 баллов
|
|
4
|
оформление протоколов об административных
правонарушениях
|
15 баллов
|
|
5
|
проверка различных объектов
|
3 балла
|
|
6
|
проверка лиц, состоящих на учете в ОВД
|
3 балла
|
|
7
|
проведение профилактических бесед с гражданами по
разъяснению им норм действующего законодательства и предупреждению
правонарушений
|
0,5 баллов
|
|
8
|
распространение среди граждан методических
материалов, памяток по предупреждению правонарушений
|
1 балл
|
За каждый случай награждения участника конкурса мерами
поощрения органов государственной власти или органов местного самоуправления
участнику конкурса присваивается 100 баллов.
(пп.
"в" в ред. постановления Администрации
города Костромы от 09.08.2017 N 2228)
г) определяется сумма баллов участника конкурса по всем расчетным
показателям;
д) в случае привлечения участника конкурса в отчетном
периоде к дисциплинарной либо административной ответственности из суммы баллов
участника вычитаются 400 баллов за каждое нарушение.
(в
ред. постановления Администрации
города Костромы от 09.08.2017 N 2228)
4.13.1. Оценка участников конкурса в номинации "Лучший
народный дружинник по индивидуальным показателям" рассчитывается в
порядке, установленном пунктом 4.13 настоящего
Положения.
(п.
4.13.1 введен постановлением Администрации
города Костромы от 17.10.2018 N 2300)
4.14. Победителями в номинациях "Лучший народный
дружинник по правовым вопросам", "Лучший народный дружинник по
оказанию помощи пострадавшим", "Лучший народный дружинник в сфере
физической подготовки" признаются участники, набравшие наибольшее количество
баллов, при этом количество баллов набранных участниками по соответствующим
номинациям дисциплинам должно быть не менее среднестатистических значений
показателей всех участников конкурса по этой дисциплине.
(п.
4.14 в ред. постановления Администрации
города Костромы от 09.08.2017 N 2228)
4.15. Решение об определении победителя при равенстве
баллов участников принимается открытым голосованием членов конкурсной комиссии.
Победителем считается участник конкурса, получивший большинство голосов
присутствующих членов комиссии по итогам голосования. При равенстве голосов
членов комиссии решающим является голос председателя комиссии.
4.16. В номинации "Лучший народный дружинник среди
молодежи" принимают участие конкурсанты в возрасте до 29 лет при условии
их участия в номинации "Лучший народный дружинник в сфере физической
подготовки". Оценка участника конкурса в номинации состоит из суммы:
а) баллов, полученных за выполнение испытаний по дисциплине
"Правовая подготовка";
б) баллов, полученных за выполнение испытаний по дисциплине
"Подготовка по оказанию помощи пострадавшим";
в) баллов, полученных за выполнение испытаний по дисциплине
"Физическая подготовка";
г) баллов индивидуального показателя участия в деятельности
народной дружины.
Победителем в номинации "Лучший народный дружинник
среди молодежи" признается участник, набравший наибольшее количество
баллов.
(п.
4.16 введен постановлением Администрации
города Костромы от 09.08.2017 N 2228)
5. Конкурсная
комиссия
5.1. Для организации и проведения конкурса, подведения его
итогов и определения победителей создается комиссия по проведению конкурса
"Лучший народный дружинник города Костромы" (далее - конкурсная
комиссия), состав которой утверждается постановлением Администрации города
Костромы.
5.2. Конкурсная комиссия формируется из представителей отраслевых
(функциональных) органов Администрации города Костромы, правоохранительных
органов, общественных организаций.
В состав конкурсной комиссии могут быть включены иные лица.
5.3. К работе конкурсной комиссии могут привлекаться
специалисты-консультанты, обладающие специальными познаниями в области
медицины, физической культуры и т.д.
5.4. Конкурсная комиссия осуществляет следующие функции:
5.4.1. принимает решение о допуске к участию в конкурсе или
об отказе в допуске к участию в конкурсе;
5.4.2. рассматривает представленные документы;
5.4.3. проводит конкурсные испытания;
5.4.4. принимает решение о признании конкурса
несостоявшимся;
5.4.5. определяет победителей конкурса по каждой номинации;
5.4.6. определяет участников конкурса для вручения
поощрительных премий в денежном выражении (далее - поощрительные премии);
(п.
5.4.6 в ред. постановления Администрации
города Костромы от 17.10.2018 N 2300)
5.4.7. осуществляет иные функции, установленные настоящим
положением.
5.5. Конкурсная комиссия правомочна принимать решения, если
на заседании присутствует более половины членов ее состава.
5.6. Решения конкурсной комиссии оформляются протоколом,
который подписывают председатель и секретарь конкурсной комиссии.
6. Подведение
итогов конкурса, награждение победителей
и поощрение
участников конкурса
(в ред. постановления Администрации
города Костромы
от 17.10.2018 N
2300)
6.1. По итогам проведения конкурса конкурсная комиссия
определяет победителей в каждой номинации, а также участников конкурса, которым
вручаются поощрительные премии.
(п.
6.1 в ред. постановления Администрации
города Костромы от 17.10.2018 N 2300)
6.2. Решение о поощрении участников конкурса поощрительными
премиями принимается конкурсной комиссией в отношении участников конкурса,
показавших отличные и хорошие знания, проявивших инициативу и находчивость в
период проведения испытаний.
6.3. Информацию о ходе проведения и результатах конкурса
организатор конкурса размещает в средствах массовой информации, а также на
официальном сайте Администрации города Костромы в
информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
6.4. Награждение победителей и участников конкурса производится
главой Администрации города Костромы в торжественной обстановке в Администрации
города Костромы в течение 10 дней после опубликования постановления
Администрации города Костромы о присуждении денежных премий.
Приложение 1
к Положению о
конкурсе
"Лучший
народный дружинник
города
Костромы"
|
Список изменяющих документов
(в ред. постановления
Администрации города Костромы от 09.08.2017 N 2228)
|
В Администрацию города Костромы
от ___________________________________
_____________________________________,
(Ф.И.О. народного дружинника)
проживающего по адресу: ______________
______________________________________
______________________________________
Контактный телефон: __________________
на участие в
конкурсе
"Лучший
народный дружинник города Костромы"
Я, ____________________________________________________________________
(указать полностью Ф.И.О.)
___________________________________________________________________________
заявляю
о своем намерении принять участие в конкурсе по номинации(ям):
-
"Лучший народный дружинник города Костромы";
-
"Лучший народный дружинник по правовым вопросам";
-
"Лучший народный дружинник по оказанию помощи пострадавшим";
-
"Лучший народный дружинник в сфере физической подготовки";
-
"Лучший народный дружинник по индивидуальным критериям";
-
"Лучший народный дружинник среди молодежи".
(нужную(ые) номинацию(и) необходимо подчеркнуть)
С условиями конкурса ознакомлен и согласен: ___________________________
(подпись народного
дружинника)
Подпись должностного лица, принявшего заявку __________________________
"___" _____________ 20__ года
Приложение 2
к Положению о
конкурсе
"Лучший
народный дружинник
города
Костромы"
|
Список изменяющих документов
(в ред. постановления
Администрации города Костромы от 09.08.2017 N 2228)
|
В Администрацию города Костромы
от ___________________________________
______________________________________
(Ф.И.О. дружинника)
на участие в
конкурсе
"Лучший
народный дружинник города Костромы"
1.
Фамилия ________________________________________________________________
Имя
_______________________________________________________________________
Отчество
__________________________________________________________________
2.
Число, месяц, год и место рождения _____________________________________
3.
Данные паспорта ________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
4.
Состояние здоровья _____________________________________________________
(удовлетворительное, хорошее, при наличии инвалидности
указать группу)
5.
Наименование народной дружины: _________________________________________
6.
Народная дружина включена в реестр УМВД России по Костромской области
"___"
_____________ 20__ года за N __________.
7.
Сведения о наличии дисциплинарной или административной ответственности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8.
Сведения о поощрениях __________________________________________________
___________________________________________________________________________
9.
С какого периода состоите в народной дружине: с "__" __________ 20__
г.
10.
Место работы и занимаемая должность ___________________________________
___________________________________________________________________________
11.
РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ народного дружинника за отчетный период:
11.1.
Количество проведенных рейдов: ______________________________________
11.2.
Фактическое время, затраченное на проведение рейдов: ________________
11.3.
Принял участие в раскрытии преступлений: ____________________________
___________________________________________________________________________
(указать общее количество, номера уголовных дел и статьи УК РФ)
11.4.
Принял участие в оформлении протоколов об административных
правонарушениях:
__________________________________________________________
(указать общее количество)
11.5.
Принял участие в проверке различных объектов: _______________________
___________________________________________________________________________
(указать общее количество проверок)
11.6.
Принял участие в проверке лиц, состоящих на учете в ОВД: ____________
___________________________________________________________________________
(указать общее количество проверок)
11.7.
Принял участие в проведении профилактических бесед с гражданами по
разъяснению
им норм действующего законодательства и предупреждению
правонарушений:
__________________________________________________________.
11.8.
Принял участие в распространении среди граждан методических
материалов,
памяток по предупреждению правонарушений: ____________________.
12.
Дополнительные сведения _______________________________________________
___________________________________________________________________________
(другая информация, которую желаете сообщить о народном дружиннике)
___________________________________________________________________________
13.
Мне известно, что сообщение в анкете заведомо ложных сведений может
повлечь
отказ от участия в конкурсе.
"___"
_____________ 20__ г. ___________ /_________________________________/
подпись (Инициалы и Фамилия)
СОГЛАСОВАНО
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя народной дружины)
Приложение 3
к Положению о
конкурсе
"Лучший
народный дружинник
города
Костромы"
В Администрацию города Костромы
от __________________________________
____________________________________
(Ф.И.О. народного дружинника)
проживающего по адресу: _____________
_____________________________________
____________________________________,
Контактный телефон: _________________
о согласии на
обработку персональных данных
В соответствии со статьей 9 Федерального
закона от 27 июля 2006
года
N 152-ФЗ "О персональных данных" я, _________________________________
__________________________________________________________________________
(Ф.И.О. в именительном падеже)
паспорт:
_______ N ____________ выдан: ___________________________________
_________________________________________________________________________,
(дата выдачи, кем выдан)
даю
свое согласие отраслевым (функциональным) органам Администрации города
Костромы,
МКУ города Костромы "Центр регистрации граждан", УМВД России по
городу
Костроме на автоматизированную, а также без использования средств
автоматизации
обработку, в том числе накопление, хранение, использование,
опубликование
(обнародование) в средствах массовой информации и размещение
в
информационно-телекоммуникационных сетях общего пользования сведений обо
мне,
а также о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни,
представленных
мною в Администрацию города Костромы в целях участия в
конкурсе
"Лучший народный дружинник города Костромы".
Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в
письменной
форме.
"___"
_____________ 20__ г. ___________ __________________________________
(подпись) (Инициалы и Фамилия)
Приложение 4
к Положению о
конкурсе
"Лучший
народный дружинник
города
Костромы"
В Бухгалтерско-финансовый отдел
Администрации города Костромы
от __________________________________
____________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
проживающего по адресу: г. Кострома,
_____________________________________
_____________________________________
(телефон: __________________________)
на перечисление
денежных средств на пластиковую карту
(сберегательную
книжку)
Прошу перечислять денежные средства на лицевой счет:
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
открытый
мне в Костромском ОСБ 8640 города Костромы.
_____________
____________________________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)