В Администрацию города Костромы
156000, г. Кострома, ул. Советская, 1

От  _______________________________________
(указать от кого)

Адрес: ____________________________________
(указать адрес места жительства или адрес юридического лица)

_______________________________________________________________

Контактный номер телефона_________________

Адрес электронной почты ___________________
                                                                               (при наличии)

Уведомление о проведении ____________________________
		                        (указать форму)
В соответствии с Федеральным законом от 19 июня 2004 г. № 54-ФЗ «О собраниях, митингах, демонстрациях, шествиях и пикетированиях» уведомляю Администрацию города Костромы о проведении публичного мероприятия в форме ___________________________ .
В соответствии со статьей 7 Федерального закона «О собраниях, митингах, демонстрациях, шествиях и пикетированиях» сообщаю следующие сведения относительно организации и проведения  мероприятия: 
1.	Цель публичного мероприятия:		_______________________________
________________________________________________________________________
2.	Форма публичного мероприятия:		_______________________________
3.	Место (места) проведения публичного мероприятия, маршруты движения участников, а в случае, если публичное мероприятие будет проводиться с использованием транспортных средств, информация об использовании транспортных средств___________________	_______________________________
______________________________________________________________________
4.	Дата:						_______________________________
5.	Время начала: 				_____ часов _____ минут  
Время окончания: 				_____ часов _____ минут
6.	Предполагаемое количество участников:	_______________________________
7.	Формы и методы обеспечения организатором публичного мероприятия общественного порядка, организации медицинской помощи и санитарного обслуживания__________________________________________________________________
8.	Намерение использовать звукоусиливающие технические средства при проведении публичного мероприятия______________________________________________
9.	Организатор: _________________________________________________________
                                    (Ф. И. О., адрес проживания, контактный номер телефона, адрес электронной почты)
_______________________________________________________________________________
10.	Лица уполномоченные организатором публичного мероприятия выполнять распорядительные функции по организации и проведению публичного мероприятия: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Дата подачи                          ___________________

Организатор:		           	___________________ 
		(подпись) 
Уполномоченный             ___________________ 
		(подпись)