Опросный лист
для проведения общественных обсуждений (в форме письменного опроса) 
предварительных материалов оценки воздействия на окружающую среду (ОВОС) на планируемую хозяйственную деятельность 
«Благоустройство территории аттракционов парка Берендеевка с реконструкцией существующего объекта капитального строительства под «Объект делового управления с объектом общественного питания»»

Срок проведения опроса: с 01.11.2022 г. по 01.12.2022 г. включительно

1.	Фамилия, имя __________________________________________________________________________
отчество (при наличии): ___________________________________________________________________

2. Место жительства (адрес):_______________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________

3. Контактный номер телефона:_____________________________________________________________
 _______________________________________________________________________________________

4. Адрес электронной почты (при отправке опросного листа по электронной почте):__________________
 _______________________________________________________________________________________

5. Наименование организации, адрес, телефон:_______________________________________________
 _______________________________________________________________________________________
(заполняется в случае, если участник опроса представляет организацию)
6. Вопросы, выносимые на общественные обсуждения:
6.1. Ознакомились ли Вы c предварительными материалами ОВОС, выносимыми на общественные обсуждения? 
А) ДА_____	Б) НЕТ ______

6.2. Считаете ли Вы, что предварительные материалы ОВОС в полной мере позволяют оценить воздействие на окружающую среду планируемой (намечаемой) деятельности?
А) ДА _____	Б) НЕТ _____
6.3. Укажите возможные и неучтенные в предварительных материалах ОВОС последствия планируемой (намечаемой) деятельности:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6.4. Укажите возможные и неучтенные в предварительных материалах ОВОС мероприятия по предотвращению и снижению воздействия планируемой (намечаемой) деятельности на окружающую среду:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
6.5. Есть ли у Вас предложения, комментарии и замечания к предварительным материалам ОВОС, выносимым на общественные обсуждения?
А) ДА  _____     Б) НЕТ  _______
7. Ваши предложения, комментарии и замечания к вынесенным на общественные обсуждения предварительным материалам ОВОС (заполняется при ответе «Да» на вопрос № 6.5): 
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
8. Дата_______________                                                                             Подпись_________________

Участник общественных обсуждений, подписывая настоящий опросный лист, дает свое согласие на включение своих персональных данных в протокол общественных обсуждений в форме опроса (в письменном виде) и приложений к нему согласно статье 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных». Протокол общественных обсуждений в форме опроса и приложения к нему будут включены ООО «МК «СТРОЙ-07» в документацию. Данное согласие на обработку персональных данных действует бессрочно. Отзыв данного согласия на обработку персональных данных осуществляется в порядке, установленном частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».
9. Подписи представителей заказчика (исполнителя) и администрации:
От ООО «МК «СТРОЙ-07»:

ФИО                                                подпись	От Управления архитектуры и градостроительства Администрации города Костромы:

ФИО                                           подпись	
	10. Порядок заполнения опросного листа:
Пункты 1-8 опросного листа заполняются участником опроса. 
В пунктах 6.1,  6.2, 6.5 поставьте любой знак. 
В пунктах 6.3, 6.4 напишите свой вариант ответа.
В пункте 7 изложите (при наличии) в свободной форме Ваши замечания, предложение и/или комментарий.
Недействительными признаются:
-  опросные листы неустановленного образца; 
- опросные листы, по которым невозможно установить волеизъявление участника (в которых любой знак поставлен более чем в одном варианте ответа пунктов 6.1, 6.2, 6.5, или не поставлен ни в одном из них); 
 - в которых отсутствует позиция участника общественных обсуждений: ответы на поставленные вопросы и (или) замечания, предложения и комментарии в отношении объекта общественных обсуждений;
- опросные листы, в которых отсутствуют дата, ФИО, место жительства (адрес), контактный номер телефона, адрес электронной почты (при отправке по электронной почте) участника опроса.
Недействительные опросные листы не фиксируются в протоколе общественных обсуждений в форме опроса.
Допускается отправка не более одного опросного листа с одного адреса электронной почты